农民大病风险多中心治理理论借鉴和途径实现,这是一篇与大病论文范文相关的免费优秀学术论文范文资料,为你的论文写作提供参考。
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摘 要：政府统包统揽的单中心风险管理难以控制大病对农民经济生活的冲击.本文借助多中心治理理论分析政府失灵的原因,提出政府应向民间放权,引入市场竞争机制和民众协作机制解决管理效率损失问题,重构农民大病保障服务的经济秩序,形成“政府、市场、社会”三位一体、责任共担的多中心治理格局,并探寻实现风险共治的保障机制和配套政策.
关键词：农民大病风险；政府失灵；单中心管理；多中心治理
中图分类号：F323.89 文献标识码：A
文章编号：1000-176X（2016）08-0087-06
当前农民大病风险管理以事后补偿为主,事前预防和疾病监控并行,形成了以新农合为载体,农村医疗救助为网底,大病保险为延伸的保障体系.虽然新农合为98.7%[1]的农村居民提供了基本医疗保险和重大疾病保障,医疗救助也实现了对所有涉农市、县、区的覆盖,但重大疾病极高的治疗费用依然给农民带来返贫威胁,而政府统揽式的大病风险管理模式对化解医疗消费冲击、恢复收入能力以及阻断长期贫困却显得后劲不足.全民医保的“后覆盖时期”[2],农村医疗保障建设的重点在向“保大病”转移,农村医疗卫生体制改革也面临“扩面”向“提质”的挑战.分析当前农民大病风险管理的弊端,探索风险治理的高效模式,或许可以成为应对挑战的突破口.
一、治理背景：农民大病风险单中心管理的局限和政府失灵
政府作为单一的终极权力中心,在农民大病风险管理中包揽了项目设计、运营管理、效果评估和风险控制等工作,承担筹资和补偿的主要责任.2014年,各级财政对新农合补助达320.00元/人,个人平均只需缴费90.00元,即便是延伸于基本医疗保险的大病保险,也从新农合基金中按比例划出保费,不向农民额外征收费用.近年来新农合逐渐明确大病统筹为主要任务,住院补偿逐年提高,开展了二次补偿工作,还对特定20—30多类重大疾病给予保障,符合补偿规定的患者均能享受不低于70%的报销待遇.医疗救助无偿资助低收入农户参加新农合,资金进一步向住院补偿倾斜,额外补助患大病低收入户.2013年,各级财政资助参合资金30.0亿元,民政部门资助参合4 868.7万人次,人均资助参合水平61.7元；直接医疗救助资金180.5亿元,直接医疗救助2 126.4万人次[3].城乡居民大病保险进一步保障大病患者的高额医疗费用,支付比例不低于50%[4].2014年末,所有省份都制定了实施方案,北京等10个省（市）的试点已全面铺开,2014年第三季度,已有13家保险公司在全国27个省373个统筹地区参和大病保险业务,覆盖城乡居民6.5亿人,卫计委第三方评估显示,大病患者实际报销比例平均提高了10—15个百分点[5],就医负担进一步减轻.
1.农民大病风险控制成效有限
大病风险管理对减轻农民常见病负担、缓解暂时性贫困作用明显,但在控制经济风险、摆脱长期贫困方面效果欠佳.新农合补偿比例随医疗机构级别升高而递减,但优质医疗资源向上集中,经济欠发达地区大病农民就诊后自付费用依然很高；重大疾病保障的补偿设计忽视了慢性病、透析和老年人门诊等大额门诊费用产生的经济压力；二次补偿看似能进一步减轻农民大病负担,但受当年基金结余波动影响,减贫效果不稳定.农村医疗救助基金主要来自各级财政拨款,经济越落后的地区,基金需求量占财政支出比重越大,地方财政再分配能力也越弱,导致救助金实际依照各地财政状况而非患者需求发放,于是时常出现资金不到位、补偿不及时的现象,不利于低收入户摆脱因病致贫的恶性循环.大病保险作为对大额费用的再保险,近三年得到迅速推进,但成功言之尚早.首先,筹资成为大病保险可持续发展最紧迫的挑战.当前为了不增加农民负担,参保费用只从新农合结余基金中抽取,但保险公司这几年承办的大病保险业务一直亏损,加上人口老龄化和医疗费用上涨的压力,大病保险财务不久将面临赤字风险.其次,政府和市场的模糊职能界限妨碍保险公司发挥功能.大病保险的设计和操作选择了保险公司,实质上已经从基本医疗保险体系内抽离,补充特色更为明显.医疗保险的补充层次属于市场配置资源的范畴,应由市场定价,但大病保险政策对筹资额度的管制却使筹资数额占医院收入比重很小,保险公司管控医院的力度因此十分有限,无法就治疗病种、医疗设备和药品定价等问题和医院展开谈判,也难以对过度医疗和供方诱导消费等行为进行控制.当前在试点地区,商业保险公司最主要的工作只是审核报销和费用支付,未能充分发挥风险管理职能.最后,新农合二次补偿和大病保险职能相似、功能重叠.二次补偿后又进行大病保险,新农合结余资金减少,势必影响下一年度大病保险筹资.
2.政府单中心管理模式存在效率损失
农民大病风险管理成效有限,和单中心结构的管理模式关系极大.单中心管理把政府置于垄断地位,项目的生产和供给被看做同一环节由政府包办,管理过程存在较高的交易成本,引发一系列非效率配置,最终导致政府失灵.
（1）资金来源单一降低了投资效率.
初级阶段特性和城乡差距背景下,农村医疗卫生建设长期处于资金不充分状态,虽然政府逐年加大各类保障项目投入,但对供给的包揽决定了资金来源的单一性,财政支出不得不兼顾补贴需方和供方.财政补贴需方是保险模式,补贴供方是福利模式,既然新农合在理论上被界定为基本医疗保险,那么财政投入就应该以补贴农民为主,然而由于医疗资源不均衡分布,民间资本办医又得不到鼓励,财政不得不拿出一部分资金补贴供方,有限经费被分流,新农合最终被塑造成一个保险和福利的结合体,结果是基层医疗机构建设尚不完善,新农合也无法为医治大病的农民提供足够的补偿,应对大病效果必然不明显.
（2）政府权力垄断导致供需不对等.
大病风险保障项目的部分实际操作设计没有配合农民的真实支付能力,表面原因是决策 化程度低、需求表达机制不健全,实质上由于政府权力垄断,下级只需对上级而非需求者负责,官员并没有完善表达机制的动力,农民对政策制定及服务提供没有话语权和决定权,决策根本谈不上 化.权力垄断也便于官员在设计政策和提供服务时更多地考虑财政条件而非农民需求,管理的随意性很大.比如不加分类地实施货币补偿,缺少对灾难性卫生支出的动态识别,忽略边缘农户大病致贫的可能性.权力垄断还导致项目建设资源的分配权垄断.官员是理性人,当医疗保障服务缺乏竞争且项目盈余不可分配时,自然转向追求预算最大化,过度投资大病风险管理项目、盲目增人设岗带来的管理成本无疑占用了很大一部分项目建设资源,项目运营自然无法获得较高的经济满意度.
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